（　）x监减字第　号　
　　罪犯______，男　（女），______年______月______日生，______族，原户籍所在地______，因____________罪经____________人民法院于______年___________月______日以（　　）____字第______号刑事判决书判处________________，附加__________________，刑期自____________年______月______日至______年______月______日止，于______年_____月______日送我狱服刑改造。服刑期间执行刑期变动情况：_____________________________________________________________________________________________________
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_________。
　　该犯在近期确有_______________表现，具体事实如下：________________________________________________
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此致

xx市人民法院

xxx年x月x日
（监狱公章）